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À propos de la personne inscrite

Inscription au titre de :
personnes âgées de 65 ans et plus
personnes âgées de 60 ans reconnues inaptes au travail
personnes adultes handicapées

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Personne n°1

Présent du 1er juin au 31 août 2021
Absent du ………….........................................au…………................................... 
Absent du ………….........................................au…………................................... 
 

Personne n°2

Présent du 1er juin au 31 août 2021
Absent du ………….........................................au…………................................... 
Absent du ………….........................................au…………................................... 
 

Période de présence ou d'absence de la personne inscrite

Présent du 1er juin au 31 août 2021
Absent du ………….........................................au…………................................... 
Absent du ………….........................................au…………................................... 
 

À propos du responsable légal

À propos du médecin traitant

À propos des intervenants à domicile

Service d’aide à domicile

Soins à domicile

Infirmière à domicile

Foyer restaurant

Autres (téléassistance, port de repas…)

Merci de préciser les jours et horaires
 

Observations particulières

Atteste avoir été informé(e), que :
- l’inscription au registre nominatif n’est soumise à aucune obligation - les informations recueillies seront transmises à la commune de MERIGNAC dans le cadre du plan d’alerte et d’urgence au profit des personnes âgées et des personnes handicapées en cas de risques exceptionnels, dispositif d’alerte ponctuelle à la population fragile ;
- cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.

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Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Ville de Mérignac pour le traitement de vos demandes et/ou la diffusion d'alertes SMS. Elles sont conservées pendant 3 ans et sont destinées à la Direction de la Communication, à la Direction de la proximité, à la Direction de la Citoyenneté et tranquillité publique. Conformément à la loi « informatique et libertés », du 6 janvier 1978 et modifiée le 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition en contactant la Direction de la Communication : par e-mail : communication@merignac.com, par téléphone : 05 56 55 66 14 ou par courrier à l'adresse : Direction de la Communication, Cabinet du Maire, 60 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 33705 Hôtel de Ville Cedex.