Inscrivez-vous en ligne au plan fortes chaleurs

À propos de la personne inscrite

Inscription au titre de :
personne de 65 ans et plus
personne adulte handicapé

Personnes à prévenir en cas d'urgence

Joignable par téléphone du 1er juin au 30 septembre 
Membre de la famille, personne de confiance, mandataire judiciaire

Personne 1

Personne 2

Etes vous bénéficiaire d’un service de la ville ?

SAD
Foyers restaurant
Portage de repas
Résidence Brocas
Résidence Plein Ciel

À propos du médecin traitant

À propos des professionnels qui interviennent à votre domicile

Service d’aide à domicile

Jour(s) habituel(s) de passage
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Infirmière à domicile

Jour(s) habituel(s) de passage
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Kiné

Jour(s) habituel(s) de passage
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Pour mieux vous connaître

Avez-vous au moins une visite (hors professionnels) par semaine ?
Avez-vous régulièrement des contacts téléphoniques ?
Avez-vous un échange oral avec une personne tous les jours
Rencontrez-vous des difficultés pour vous déplacer ?
Avez-vous des activités extérieures (courses, promenades, restaurants, loisirs)
En cas de problème avez-vous des personnes à qui parler ?
Pouvez vous compter sur un membre de votre famille ? et /ou ami ?
Vous sentez vous seul (e) ?
Vous sentez vous isolée ?

 

J’accepte d’être contacté régulièrement par téléphone durant les périodes de vigilances fortes chaleurs. 

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